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Anrede
FrauHerr

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Angabe zur pflegebedürftigen Person

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Wohnort

Geburtsdatum

Pflegestufe

Ist die (nächshöhere) Pflegestufe beantragt?
janein

Ist die pflegebedürftige Person mobil?

Ist die pflegebedürftige Person bettlägerig?
janein

Krankheitsbilder

AltersschwächeAngstzustände
DepressionenEinsamkeit
InkontinenzParkinson
SchlaganfallAmputation
DemenzDiabetes
HerzerkrankungKrebs
rheumatische ErkrankungUnfall/Sturz

sonstige Krankheitsbilder und weitere Anmerkungen

Angaben zur Betreuungssituation

Starttermin

Ist derzeit ein amulanter Pflegedienst tätig?
janein

Ist eine nächtliche Betreuung notwendig?
janein

Wünsche in Bezug auf die Betreuungskraft
Geschlecht
egalweiblichmännlich

Deutschkenntnisse

Kommentare und Hinweise